Хвороба Уіппла, кишкова (интестинальная) ліподистрофія, липогранулематоз брижі — все це назви однієї інфекційної патології системного характеру з переважним ураженням тонкого кишечника. При захворюванні, крім регіонарних лімфовузлів, уражаються серцева та нервова системи, суглоби, органи травлення. Перший опис захворювання зроблено в 1907 р. американським патологоанатомом Джорджем Уипплом, які спостерігали в аутоптате помер від невідомої хвороби хворого різке збільшення брижових лімфовузлів у поєднанні з полисерозитом.
Поширеність
Хвороба Уіппла частіше виникає у чоловіків (30:1) у віці від 40 до 50 років європеоїдної раси. Захворювання настільки рідкісне, що з 1907 р. по 1988 р. було зареєстровано всього 1000 випадків, з них 80 % хворих склали чоловіки, які проживали в Північній Америці і Центральній Європі.
Хвороба Уіппла у дітей може розвинутися у віці 3 років. Не виключено, що багато хворих були інфіковані в дитячому віці і залишалися носіями.
Етіологія хвороби Уіппла
Хоча Уїппл з самого початку говорив про інфекційному початку патології, багато дослідників з ним не погодилися, і тільки в 1992 р. бактеріальна етіологія була підтверджена.
Цьому допомогла проведена реакція ПЛР. Було встановлено, що збудник – Tropherymawhippelii – бактерії, родинні сімейства актиноміцетів. Назва походить від грец. слова trophe – живлення, eryma – бар’єр. Бактерії виявлено в слизовій интестинума.
Точна причина хвороби, навіть з виявленим збудником, залишається неясною. Зібраний матеріал багато в чому суперечливий. В даний час велике значення надається зниженню імунітету і генетичної схильності.
Макрофаги при даній патології раптом втрачають здатність до знищення патогенів. Троферимы спокійно перебувають у макрофагах в самій гострій стадії хвороби. Це відбувається тому, що поверхневі їх антигени мають схожість з тканинними антигенами людини і імунна система їх не розпізнає.
Збудник хвороби Уіппла – T. whippelii або TW— це грампозитивна бактерія, довгастої форми, розміром до 2 мкм, з тришарової клітинною оболонкою. Вона має одну кругову хромосому і невеликий розмір геному. Не всі штами є патогенними, а тільки деякі.
Шляхи зараження
Навіть значне зараження стоячих вод і грунту масової захворюваності не викликає. Частіше патології піддаються люди, часто контактують з грунтом і тваринами.
Шлях потрапляння бактерії до людини також неясний. Близькі контакти з хворим ролі не грають. Додаткові фактори зараження залишають відкритим питання. Від хворого інфекція не передається. Період інкубації невідомий.
Патогенез
В процесі патогенезу хвороби Уіппла макрофаги слизової тонкого кишечника виявляються нашпигованими збудником – інфільтрація. Вони тут активно розмножуються і накопичуються, поступово проникаючи в лімфовузли. А далі лимфостволам проходять і в інші органи.
Слизова пошкоджена і виконувати свою роботу по всмоктуванню поживних речовин (мальабсорбція) не може. В її міжклітинному просторі краплями скупчується жир.
Кровоносні капіляри, а за ними і лимфопути поступово здавлюються інфільтрованою стінкою кишечника, яка до цього часу ущільнюється, набрякає, і на її оболонці з’являються жовтуваті вузлові висипання.
При розгляді під мікроскопом кишка має плямистий вигляд. Стінки потовщені, розтягнуті, ворсинки також потовщені і вкорочені, поверхня слизової зерниста. Брижа потовщена, мезентеріальні лімфовузли збільшені.
Форми захворювання
Розрізняють 3 форми патології, які є і її стадіями, проходять послідовно:
Симптоматичні прояви
Початок захворювання гостре – озноб, міалгії і артралгії, артрити – у 48 % хворих, лімфаденіти. Суглобові болі мігруючі.
На 2 стадії травлення порушено за проносів – у 75 % випадків. Калові маси пінисті, або мазевидные, рясні і смердючі. Стеаторея у 13% хворих.
У кожного восьмого хворого – здуття живота. У половини хворих околопупочные кольки в животі у вигляді нападів після їжі.
Наростає втрата ваги тіла у 80-100 % хворих. Із-за розвитку мальабсорбції порушується живлення тканин і виникають ураження ротової порожнини: глосити, хейлиты, гінгівіти. Вечірня сліпота.
Ще пізніше, через 1,5-2 роки, симптоматика виявляється в стадії маніфестації – діарея до 10 разів на добу, з великою кількістю жиру. Іноді стілець може бути темним, оскільки знижена здатність згущуватися крові і всередині кишечника можуть бути кровотечі.
Шкіра стає сухою і пігментованою, з’являються еритеми, випадає волосся, ламаються нігті. Інфекція зачіпає органи дихання, виникають у 50 % випадках плеврити, трахеїти та бронхіти, вони постійно рецидивують. Частим симптомом стає непродуктивний кашель.
У 30-55 % випадків уражається міокард – виникають запалення будь оболонок серця і вінцевих судин.
Неврологічна симптоматика найчастіше розвивається через кілька років, знаменує собою погіршення прогнозу і проявляється у:
- розвитку слабоумства у половини пацієнтів;
- ураженні мозочка і порушень ходи (25 %);
- паралічі м’язів ока (50 %);
- міоклонії – мимовільних рухах через ураження мозкових структур; судоми (25 %).
У 50% хворих можуть виникати афективні розлади у вигляді депресій і тривоги.
З боку органів зору — односторонній птоз (23 %), анізокорія (18 %), увеїти, ретиниты, кератити, іридоцикліти.
До цих проявів приєднується недостатність надниркових залоз – зниження артеріального тиску, цукру і натрію в крові, бронзовий відтінок шкіри, відсутність апетиту.
Діагностичні заходи
Патологію можна запідозрити при поєднанні діареї і артралгії. Температура зберігається, хворий виснажується, лімфовузли збільшені, але ознак за типом артриту не встановлюється.
Єдиним методом достовірної діагностики хвороби Уіппла є аналіз біоптату з ДПК. Інші дослідження можуть тільки оцінити тяжкість перебігу, стадію захворювання.
ОАК виявляє анемію. Біохімія крові визначає білкові фракції, вміст електролітів крові – залізо, натрій, калій, кальцій, вітаміни. Візуалізація слизової кишечника можлива при проведенні ендоскопії. Аналіз крові допомагає виявити стеаторею.
ПЛР виявить збудника. МРТ і КТ дає інформацію про стан внутрішніх органів. УЗД серця проводиться при ураженні серцевого м’яза.
Іригоскопія – рентген з барієм тонкого кишечника: при даному захворюванні тонкий кишечник розширено за інфільтрації, ворсинки запалені, контури крупнозубчатиє. Складки слизової оболонки потовщені і нееластичні.
Ускладнення і наслідки
Без лікування захворювання швидко прогресує і летальність з приєднанням кишкових проявів неминуча.
Також головною причиною смерті стає недостатність надниркових залоз, набряк мозку, запалення серцевого м’яза, анемії та кахексії.
Рецидиви захворювання – частіше за все із-за некоректність лікування. Як ускладнення розвивається поліорганна недостатність, настає втрата працездатності.
Принципи лікування
Терапія включає в себе не тільки ЛЗ, але і дієтотерапію. Клінічні рекомендації по хворобі Уіппла зводяться до проведення антибактеріальної терапії (этиотропному лікування), прийому глюкокортикостероїдів для зменшення запалення. Також призначаються ферменти для поліпшення травлення. Згідно з національними рекомендаціями по хворобі Уіппла, активне лікування необхідно продовжувати до повного зникнення патогістологічних ознак.
Список антибіотиків
Вони повинні бути бактерицидними і добре проникати через ГЕБ. В основному – це препарати тетрациклінового ряду:
- «Тетрациклін», «Доксициклін», «Тайгециклин», «Метациклин»;
- похідні пеніциліну – «Ампіцилін»;
- аміноглікозиди – «Стрептоміцин»;
- цефалоспорини.
При ураженні головного мозку застосовують «Рифампіцин» і «Левоміцетин», пеніцилін зі стрептоміцином з подальшим бісептол за схемою. Поєднання антибіотиків з «Бісептол» дуже ефективно.
Лікування антибіотиками не менше 2-5 місяців. Їх періодично міняють для виключення звикання. Наступні 9 місяців терапія носить інтермітуючий характер – (3 дні прийом, 4 дні перерва і повтор). «Бісептол» йде як підтримуюча терапія протягом 1-2 років. Введення препаратів виключно парентеральне, оскільки всмоктуватися в кишечнику вони не будуть.
При болях у животі показано спазмолітики. Для зменшення перистальтики призначається «Імодіум» або «Лоперамід».
Клінічними рекомендаціями щодо хвороби Уіппла вважається підтримка травлення ферментними препаратами з ліпазою — «Пангрол», «Ораза», «Мезим», «Фестал», «Панзинорм», «Креон» та ін. Для виведення шлаків – використовують препарати вісмуту та ентеросорбенти. Лікування обов’язково включають ГКС. Симптоматична терапія проводиться і для лікування, і профілактично – це вітаміни (групи В, А, Е, Д, З, До, фолієва кислота), залізовмісні препарати, інфузійна терапія.
При правильному підборі антибіотика вже до кінця першого тижня сила кишкових проявів падає, температура нормалізується. Суглобовий синдром також нівелюється протягом місяця, поліпшується очна симптоматика і загальне самопочуття, з’являється апетит. Однак неврологічні симптоми хвороби Уіппла тільки пом’якшуються, але частіше не усуваються.
Призначається прийом “Ко-тримоксазола” на 1-2 роки. Він добре профілактує неврологічну симптоматику.
Навіть при найкращому лікуванні не виключаються рецидиви. Терапія проводиться до зникнення T. whippeii в біоптатах з ДПК.
Лікування хвороби Уіппла довгий (мінімум 2 роки), воно повинно контролюватися реакцією ПЛР під час і після терапії.
Критерії ефективності лікування
Без лікування хвороба Уіппла швидко прогресує. Артралгії і лихоманка переборні через місяць антибактеріальної терапії, а кишечник відновлюється набагато повільніше. За його биоптату оцінюється ефективність лікування. Інфіковані макрофаги мають зрештою зникнути.
Деякі дослідники заперечують проти частих біопсій, вважаючи можливим присутність макрофагів можливим протягом ряду років. В результаті лікування ворсинки кишки можуть відновитися, але расширенность судин і краплі жиру тримаються довго.
Повного одужання при хворобі Уіппла не буває. Навіть через 10-20 років не виключені рецидиви. Хворий повинен проходити лікування в спеціалізованих центрах.
Спеціальна дієта
Показаний стіл № 5. В раціоні вміст жирів повинно бути зменшено до 30 г на добу, білків – до 150 р. Можна: вчорашній хліб, компоти і чай, овочеві супи і нежирний сир, пісне м’ясо, каші, некислі фрукти.
Забороняються: тваринні жири – сало, жирне м’ясо і риба, щавель і здоба, гострі приправи, каву, шоколад і морозиво, спиртне, смажені страви. Призначають спеціальні живильні суміші для їжі і в/венне харчування «Альбуміном» і амінокислотами.
Які прогнози
Симптоми і лікування хвороби Уіппла визначають весь подальший прогноз. Роль відіграє стадія хвороби і адекватність терапії. Активна терапія повинна змінитися підтримуючої і регулярними обстеженнями. При пізній діагностиці прогноз погіршується.
Профілактичні заходи
Специфічної профілактики немає. Можуть бути тільки загальні рекомендації щодо хвороби Уіппла: заходи спрямовані на попередження рецидивів, тому постійний контроль гастроентеролога необхідний щоквартально, кожні півроку потрібно обстежитися у інфекціоніста.
Огляд кишечника проводиться ендоскопом регулярно. При гіповітамінозі показаний профілактичний прийом полівітамінів з мінералами. Також повинен бути регулярним прийом ферментних препаратів.
