Одним з етапів вивчення нервових хвороб в медичних університетах та коледжах є написання історії хвороби з неврології. Ця стаття допоможе студентам медичних коледжів і університетів написати ідеальну історію хвороби.
Історія хвороби: що це таке?
Історія хвороби – це докладний виклад розвитку захворювання пацієнта, починаючи від перших виникли скарг і закінчуючи лікуванням встановленого захворювання та прогнозом для життя і працездатності.
Грамотно написана історія хвороби допомагає лікарю стежити за станом хворого і забезпечити його одужання. Для студента заповнена навчальна сестринська історія хвороби по неврології – це відмінний шанс вивчити певну нозологію від і до.
Схема написання
Будь-яка історія хвороби по неврології повинна бути написана в певному порядку і включати в себе наступні пункти:
- Паспортні дані пацієнта: Ф. В. О., дата народження, місце проживання і роботи, отримана освіта, діагноз при надходженні в стаціонар чи амбулаторію і остаточний діагноз при госпіталізації.
- Скарги хворого. В даному пункті перераховуються скарги, які пред’являє хворий на момент надходження до стаціонару або поліклініки.
- Анамнез захворювання. Описується час, з якого хворий відзначає появу перших скарг, як розвивалися ці скарги до моменту його звернення за лікарською допомогою, в якій послідовності з’являлися симптоми, дата звернення до лікаря.
- Анамнез життя. Описується, де народився хворий, в яких умовах проживав, як розвивався, які мав успіхи в школі. Також відзначаються матеріальні і побутові умови в даний час, сімейне становище. Уточнюється про хворобах, травмах і операціях, які були у хворого. Приділяється час сімейного анамнезу (які захворювання мали найближчі родичі, якщо є загибель в сім’ї, з’ясовується, з якої причини). Окремо збирається алергологічний анамнез.
- Об’єктивне обстеження органів і систем.
- Неврологічний статус. В цьому розділі історії хвороби детально описується стан нервової системи пацієнта.
- Попередній діагноз. Після бесіди та фізикального обстеження до проведення додаткових методів діагностики потрібно поставити попередній діагноз і привести його обґрунтування.
- Спеціальні методи обстеження. Після хворого направляють на необхідні йому лабораторні та інструментальні дослідження. Обов’язково здається загальні аналізи крові, сечі, електрокардіограма, рентгенографія органів грудної клітки. Для неврологічних хворих часто звертаються за допомогою методів візуалізації головного і спинного мозку (КТ, МРТ).
- Диференціальний діагноз. Наводиться кілька хвороб, схожих за симптоматикою та об’єктивними даними з поставленим попередньо діагнозу. Аналізуються їх спільні риси та відмінності.
- Остаточний клінічний діагноз. Формулювання остаточного діагнозу складається з основного захворювання, його ускладнень, якщо такі мають місце бути, і супутніх захворювань.
- Лікування. Докладно описується не медикаментозне і медикаментозне лікування з згадкою доз, способу введення і частоти введення препарату на добу. Лікування потрібно розписувати на один день!
- Прогноз. Вказується прогноз як для життя, так і для роботи. Якщо є втрата працездатності, вказується який відсоток втрати і яка тривалість.
- Щоденник. У щоденнику міститься коротка інформація про стан хворого кожен день перебування в лікарні (загальний стан, температура, тиск, пульс, діурез, дефекація).
- Епікриз. Являє собою короткий опис усієї історії хвороби.
- Список літератури.
