Хвороба Уіппла: причини, симптоми, діагностика і лікування

Загрузка...

Хвороба Уіппла, кишкова (интестинальная) ліподистрофія, липогранулематоз брижі — все це назви однієї інфекційної патології системного характеру з переважним ураженням тонкого кишечника. При захворюванні, крім регіонарних лімфовузлів, уражаються серцева та нервова системи, суглоби, органи травлення. Перший опис захворювання зроблено в 1907 р. американським патологоанатомом Джорджем Уипплом, які спостерігали в аутоптате помер від невідомої хвороби хворого різке збільшення брижових лімфовузлів у поєднанні з полисерозитом.

Поширеність

Хвороба Уіппла частіше виникає у чоловіків (30:1) у віці від 40 до 50 років європеоїдної раси. Захворювання настільки рідкісне, що з 1907 р. по 1988 р. було зареєстровано всього 1000 випадків, з них 80 % хворих склали чоловіки, які проживали в Північній Америці і Центральній Європі.

Хвороба Уіппла у дітей може розвинутися у віці 3 років. Не виключено, що багато хворих були інфіковані в дитячому віці і залишалися носіями.

Етіологія хвороби Уіппла

Хоча Уїппл з самого початку говорив про інфекційному початку патології, багато дослідників з ним не погодилися, і тільки в 1992 р. бактеріальна етіологія була підтверджена.

Цьому допомогла проведена реакція ПЛР. Було встановлено, що збудник — Tropherymawhippelii — бактерії, родинні сімейства актиноміцетів. Назва походить від грец. слова trophe – живлення, eryma – бар’єр. Бактерії виявлено в слизовій интестинума.

Точна причина хвороби, навіть з виявленим збудником, залишається неясною. Зібраний матеріал багато в чому суперечливий. В даний час велике значення надається зниженню імунітету і генетичної схильності.

Макрофаги при даній патології раптом втрачають здатність до знищення патогенів. Троферимы спокійно перебувають у макрофагах в самій гострій стадії хвороби. Це відбувається тому, що поверхневі їх антигени мають схожість з тканинними антигенами людини і імунна система їх не розпізнає.

Збудник хвороби Уіппла — T. whippelii або TW— це грампозитивна бактерія, довгастої форми, розміром до 2 мкм, з тришарової клітинною оболонкою. Вона має одну кругову хромосому і невеликий розмір геному. Не всі штами є патогенними, а тільки деякі.

Шляхи зараження

Навіть значне зараження стоячих вод і грунту масової захворюваності не викликає. Частіше патології піддаються люди, часто контактують з грунтом і тваринами.

Шлях потрапляння бактерії до людини також неясний. Близькі контакти з хворим ролі не грають. Додаткові фактори зараження залишають відкритим питання. Від хворого інфекція не передається. Період інкубації невідомий.

Патогенез

В процесі патогенезу хвороби Уіппла макрофаги слизової тонкого кишечника виявляються нашпигованими збудником — інфільтрація. Вони тут активно розмножуються і накопичуються, поступово проникаючи в лімфовузли. А далі лимфостволам проходять і в інші органи.

Дивіться також:  Атлантична хартія: структура, історія та наслідки

Слизова пошкоджена і виконувати свою роботу по всмоктуванню поживних речовин (мальабсорбція) не може. В її міжклітинному просторі краплями скупчується жир.

Кровоносні капіляри, а за ними і лимфопути поступово здавлюються інфільтрованою стінкою кишечника, яка до цього часу ущільнюється, набрякає, і на її оболонці з’являються жовтуваті вузлові висипання.

При розгляді під мікроскопом кишка має плямистий вигляд. Стінки потовщені, розтягнуті, ворсинки також потовщені і вкорочені, поверхня слизової зерниста. Брижа потовщена, мезентеріальні лімфовузли збільшені.

Форми захворювання

Розрізняють 3 форми патології, які є і її стадіями, проходять послідовно:

  • Перша стадія – позакишкові симптоми, температура підвищується до 38,5 градусів і вище. Артрити діагностуються і лімфаденіти.
  • Друга стадія – внаслідок ураження органів травлення виникає гіповітаміноз, дефіцит живлення, хворий швидко виснажується.
  • На третій стадії приєднуються ураження інших органів і систем.
  • Загрузка...

    Симптоматичні прояви

    Початок захворювання гостре – озноб, міалгії і артралгії, артрити – у 48 % хворих, лімфаденіти. Суглобові болі мігруючі.

    На 2 стадії травлення порушено за проносів — у 75 % випадків. Калові маси пінисті, або мазевидные, рясні і смердючі. Стеаторея у 13% хворих.

    У кожного восьмого хворого – здуття живота. У половини хворих околопупочные кольки в животі у вигляді нападів після їжі.

    Наростає втрата ваги тіла у 80-100 % хворих. Із-за розвитку мальабсорбції порушується живлення тканин і виникають ураження ротової порожнини: глосити, хейлиты, гінгівіти. Вечірня сліпота.

    Ще пізніше, через 1,5-2 роки, симптоматика виявляється в стадії маніфестації – діарея до 10 разів на добу, з великою кількістю жиру. Іноді стілець може бути темним, оскільки знижена здатність згущуватися крові і всередині кишечника можуть бути кровотечі.

    Шкіра стає сухою і пігментованою, з’являються еритеми, випадає волосся, ламаються нігті. Інфекція зачіпає органи дихання, виникають у 50 % випадках плеврити, трахеїти та бронхіти, вони постійно рецидивують. Частим симптомом стає непродуктивний кашель.

    У 30-55 % випадків уражається міокард – виникають запалення будь оболонок серця і вінцевих судин.

    Неврологічна симптоматика найчастіше розвивається через кілька років, знаменує собою погіршення прогнозу і проявляється у:

    • розвитку слабоумства у половини пацієнтів;
    • ураженні мозочка і порушень ходи (25 %);
    • паралічі м’язів ока (50 %);
    • міоклонії — мимовільних рухах через ураження мозкових структур; судоми (25 %).

    У 50% хворих можуть виникати афективні розлади у вигляді депресій і тривоги.

    З боку органів зору — односторонній птоз (23 %), анізокорія (18 %), увеїти, ретиниты, кератити, іридоцикліти.

    Дивіться також:  Що таке брокенский привид?

    До цих проявів приєднується недостатність надниркових залоз – зниження артеріального тиску, цукру і натрію в крові, бронзовий відтінок шкіри, відсутність апетиту.

    Діагностичні заходи

    Патологію можна запідозрити при поєднанні діареї і артралгії. Температура зберігається, хворий виснажується, лімфовузли збільшені, але ознак за типом артриту не встановлюється.

    Єдиним методом достовірної діагностики хвороби Уіппла є аналіз біоптату з ДПК. Інші дослідження можуть тільки оцінити тяжкість перебігу, стадію захворювання.

    ОАК виявляє анемію. Біохімія крові визначає білкові фракції, вміст електролітів крові — залізо, натрій, калій, кальцій, вітаміни. Візуалізація слизової кишечника можлива при проведенні ендоскопії. Аналіз крові допомагає виявити стеаторею.

    ПЛР виявить збудника. МРТ і КТ дає інформацію про стан внутрішніх органів. УЗД серця проводиться при ураженні серцевого м’яза.

    Іригоскопія – рентген з барієм тонкого кишечника: при даному захворюванні тонкий кишечник розширено за інфільтрації, ворсинки запалені, контури крупнозубчатиє. Складки слизової оболонки потовщені і нееластичні.

    Ускладнення і наслідки

    Без лікування захворювання швидко прогресує і летальність з приєднанням кишкових проявів неминуча.

    Також головною причиною смерті стає недостатність надниркових залоз, набряк мозку, запалення серцевого м’яза, анемії та кахексії.

    Рецидиви захворювання – частіше за все із-за некоректність лікування. Як ускладнення розвивається поліорганна недостатність, настає втрата працездатності.

    Принципи лікування

    Терапія включає в себе не тільки ЛЗ, але і дієтотерапію. Клінічні рекомендації по хворобі Уіппла зводяться до проведення антибактеріальної терапії (этиотропному лікування), прийому глюкокортикостероїдів для зменшення запалення. Також призначаються ферменти для поліпшення травлення. Згідно з національними рекомендаціями по хворобі Уіппла, активне лікування необхідно продовжувати до повного зникнення патогістологічних ознак.

    Список антибіотиків

    Вони повинні бути бактерицидними і добре проникати через ГЕБ. В основному – це препарати тетрациклінового ряду:

    • «Тетрациклін», «Доксициклін», «Тайгециклин», «Метациклин»;
    • похідні пеніциліну — «Ампіцилін»;
    • аміноглікозиди — «Стрептоміцин»;
    • цефалоспорини.

    При ураженні головного мозку застосовують «Рифампіцин» і «Левоміцетин», пеніцилін зі стрептоміцином з подальшим бісептол за схемою. Поєднання антибіотиків з «Бісептол» дуже ефективно.

    Лікування антибіотиками не менше 2-5 місяців. Їх періодично міняють для виключення звикання. Наступні 9 місяців терапія носить інтермітуючий характер — (3 дні прийом, 4 дні перерва і повтор). «Бісептол» йде як підтримуюча терапія протягом 1-2 років. Введення препаратів виключно парентеральне, оскільки всмоктуватися в кишечнику вони не будуть.

    При болях у животі показано спазмолітики. Для зменшення перистальтики призначається «Імодіум» або «Лоперамід».

    Клінічними рекомендаціями щодо хвороби Уіппла вважається підтримка травлення ферментними препаратами з ліпазою — «Пангрол», «Ораза», «Мезим», «Фестал», «Панзинорм», «Креон» та ін. Для виведення шлаків – використовують препарати вісмуту та ентеросорбенти. Лікування обов’язково включають ГКС. Симптоматична терапія проводиться і для лікування, і профілактично — це вітаміни (групи В, А, Е, Д, З, До, фолієва кислота), залізовмісні препарати, інфузійна терапія.

    Дивіться також:  Що таке вокаліз: історія виникнення, автори та їхні твори

    При правильному підборі антибіотика вже до кінця першого тижня сила кишкових проявів падає, температура нормалізується. Суглобовий синдром також нівелюється протягом місяця, поліпшується очна симптоматика і загальне самопочуття, з’являється апетит. Однак неврологічні симптоми хвороби Уіппла тільки пом’якшуються, але частіше не усуваються.

    Призначається прийом «Ко-тримоксазола» на 1-2 роки. Він добре профілактує неврологічну симптоматику.

    Навіть при найкращому лікуванні не виключаються рецидиви. Терапія проводиться до зникнення T. whippeii в біоптатах з ДПК.

    Лікування хвороби Уіппла довгий (мінімум 2 роки), воно повинно контролюватися реакцією ПЛР під час і після терапії.

    Критерії ефективності лікування

    Без лікування хвороба Уіппла швидко прогресує. Артралгії і лихоманка переборні через місяць антибактеріальної терапії, а кишечник відновлюється набагато повільніше. За його биоптату оцінюється ефективність лікування. Інфіковані макрофаги мають зрештою зникнути.

    Деякі дослідники заперечують проти частих біопсій, вважаючи можливим присутність макрофагів можливим протягом ряду років. В результаті лікування ворсинки кишки можуть відновитися, але расширенность судин і краплі жиру тримаються довго.

    Повного одужання при хворобі Уіппла не буває. Навіть через 10-20 років не виключені рецидиви. Хворий повинен проходити лікування в спеціалізованих центрах.

    Спеціальна дієта

    Показаний стіл № 5. В раціоні вміст жирів повинно бути зменшено до 30 г на добу, білків – до 150 р. Можна: вчорашній хліб, компоти і чай, овочеві супи і нежирний сир, пісне м’ясо, каші, некислі фрукти.

    Забороняються: тваринні жири — сало, жирне м’ясо і риба, щавель і здоба, гострі приправи, каву, шоколад і морозиво, спиртне, смажені страви. Призначають спеціальні живильні суміші для їжі і в/венне харчування «Альбуміном» і амінокислотами.

    Які прогнози

    Симптоми і лікування хвороби Уіппла визначають весь подальший прогноз. Роль відіграє стадія хвороби і адекватність терапії. Активна терапія повинна змінитися підтримуючої і регулярними обстеженнями. При пізній діагностиці прогноз погіршується.

    Профілактичні заходи

    Специфічної профілактики немає. Можуть бути тільки загальні рекомендації щодо хвороби Уіппла: заходи спрямовані на попередження рецидивів, тому постійний контроль гастроентеролога необхідний щоквартально, кожні півроку потрібно обстежитися у інфекціоніста.

    Огляд кишечника проводиться ендоскопом регулярно. При гіповітамінозі показаний профілактичний прийом полівітамінів з мінералами. Також повинен бути регулярним прийом ферментних препаратів.